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/ Monster Media 1996 #15 / Monster Media Number 15 (Monster Media)(July 1996).ISO / bbs_lord / juancho7.zip / REGISTER.FRM < prev   
Text File  |  1996-05-21  |  2KB  |  54 lines
  1.                   Registration Form For Juancho's Paradise
  2.                      ==================================
  3.  
  4.              Registration For Juancho's Paradise - Version 1.7
  5.  
  6.  
  7. Name  : ______________________________     Age: ___  (optional)
  8.  
  9. Handle: ______________________________
  10.  
  11. Address: ___________________________________________________________
  12.  
  13. City : _______________________
  14.  
  15. State or Province: ___     I-net Address : _____________
  16.  
  17. Zip: _ _ _ _ _ - _ _ _ _    Or _ _ _ -_ _ _ (Canada)
  18.  
  19. BBS Name: ___________________________    BBS Software: _________________
  20.  
  21. BBS Phone Number: (___)____-_______      Max baud rate: ______
  22.  
  23. Home Phone Number: (___)____-______      More then one phone line? [ ] Yes!
  24.  
  25.  
  26.   I want my registered version of Juancho's Paradise sent to me by
  27.   crash mail                                               [ ]
  28.  
  29.   I want my registered version of Juancho's Paradise sent to me by
  30.   my bbs                                                   [ ]     
  31.  
  32.   I want the latest version of Juancho's Paradise sent to me on
  33.   a 1.44 3.5" disk for an additional $5.00             [ ] Yes   [ ] No
  34.  
  35.   Amount of money enclosed for this order (U.S Currency!)    :  _____
  36.  
  37. Comments / Suggestions :
  38.  
  39. ________________________________________________________________________
  40.  
  41. ________________________________________________________________________
  42.  
  43. ________________________________________________________________________
  44.  
  45. ________________________________________________________________________
  46.  
  47. ________________________________________________________________________                                               
  48. Send this form with your U.S. funds check or money order to:
  49.  
  50. Brian Myers            <--(Make check out to this name!)
  51. 1695 Bevermarsh Rd.
  52. Mount Vernon, WA 98274
  53.  
  54.